גב` נ.א., שעבדה שנים רבות כטבחית, החליקה במשך עבודתה עקב שמן שנשפך לרצפה. נפגעה בברכה הימנית. לא היה קשה להוכיח קשר סיבתי בין האירוע לבין הפגיעה, שהוכרה כתאונת עבודה. היא עמדה בפני ועדה רפואית, שקבעה נכות של 20% לצמיתות.
ארבע שנים לאחר מכן החלה גב` נ.א. לסבול מהחרפה בכאבים בברך. היא נבדקה על ידי מומחה אורתופד, אשר אישר כי קיימת החמרה במצבה הרפואי הנגרם מהתאונה, לכן מצבה כיום קשה יותר מכפי שהיה בעת שנבדק בידי הוועדה הרפואית. מה יכולה גב` נ.א. לעשות לאור מצבה הגרוע יותר? נפגע בעבודה נשאר קשור למערכת של הביטוח הלאומי, תיקו קיים תמיד. להבדיל מתביעה כנגד חברת הביטוח, שמסתיימת בדרך כלל בפיצוי חד פעמי אשר מסמן את סיום ההליך וימנע בעתיד את הזכות לתבוע שוב, בהליכים נגד המוסד לביטוח לאומי ניתן לפתוח מחדש את התהליך באמצעות הגשת תביעה להחמרת מצב ובדיקה מחדש. תביעה עקב החמרת מצב הוא הליך חדש של ממש, מפני שהועדה שתבדוק את גב` נ.א. תהא ועדה רגילה (בדרג ראשון), ולא ועדת ערעורים. נקודה זו חשובה מפני שנפתחות שוב כל האפשרויות של ערעור על החלטת הועדה במקרה של צורך. הליך זה נקבע על פי תקנה 36 .
תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) קובעת: 36 א) עברו ששה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה ורופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי כאמור בסעיף 45(א)(1) או (3) לחוק אישר בכתב בתוקף תפקידו זה כי הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים המחוייבים. ב) בהסכמת רופא מוסמך מותר שהדיון על קביעה מחדש לפי תקנה זו ייערך לפני תום ששה חודשים כאמור. ג) הדיון בקביעת דרגת נכותו מחדש של הנפגע ייעשה רק אם ההחמרה או הפגימה החדשה הן תוצאה מהפגיעה בעבודה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות.
הזכות להגיש את התביעה להחמרת מצב אינה מותנית באחוזי הנכות שקבעה הועדה הרפואית. הזכות לתבוע בגין החמרת מצב אינה מושפעת מגובה הנכות שנפסקה קודם לכן. גם אם נקבעה לך נכות בשיעור 0% ומצבך החמיר, זכותך להגיש תביעה מחדש על פי תקנה 36 בתנאים שקובעת התקנה. לא משנה אם הנך מקבל/ת גמלה חודשית, קיבלת מענק חד פעמי או שלא קיבלת אגורה מהמוסד.
מה עליך לעשות? ראשית, עליך להבדק על ידי רופא קופת החולים שלך אשר הוסמך במיוחד לדון במקרים של החמרת מצב. על הרופא להשוות בין מצבך הנוכחי לבין המצב כפי שנרשם בפרוטוקול הועדה שקבעה את נכותך הצמיתה. רק אם הרופא המוסמך ישתכנע שמצבך אכן החמיר, הוא ייתן לך את האישור הנדרש להחמרת מצב, אותו יש להגיש לביטוח לאומי. בלא אישור זה לא ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב.
אין די באישור רגיל מרופא המשפחה, או מרופא מומחה אחר כלשהו. אישור זה אינו מועיל. לפי תקנות הביטוח הלאומי, חובה שהאישור יונפק ע"י רופא מוסמך לעניין תקנה 36, וללא אישור כזה הבקשה תידחה על הסף.
בנוסף, הנך רשאי/ת להגיש תביעה להחמרת מצב רק לאחר שחלפו 6 חודשים מקביעת הנכות האחרונה על ידי הועדה הרפואית. לכלל זה יוצאים מן הכלל מיוחדים כגון החמרה ברורה במצב הרפואי שגרמה לאשפוז בבית חולים וכו`. מקרים מיוחדים אלה יתקבלו לועדה רפואית לצורך קביעת החמרת מצב רק לאחר אישור הרופא ופקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי.
בנוסף לכך כדאי לך להזדרז בהגשת התביעה: התקנה קובעת, כי הוועדה הרפואית שתדון בעניינך, תוכל לדון במצבך אך ורק מיום שהגשת את התביעה למוסד לביטוח לאומי, אך לא במצבך קודם לכן. למעט מקרים חריגים, הוועדה אינה רשאית לקבוע שהחמרת המצב החלה לפני היום בו הוגשה התביעה, וזאת גם כאשר אין כל ספק שהמצב החמיר עוד קודם לכן. לכן חשוב שתגיש/י את הבקשה בהקדם האפשרי.
מהרגע שבקשתך נתקבלה במוסד לביטוח לאומי באזור מגוריך ואושרה ע"י פקיד תביעות של המוסד, הליך קביעת הנכות הוא רגיל, כאילו המדובר בתביעתך הראשונה לקביעת דרגת נכות שהגשת לאחר הכרה בתאונת עבודה המקורית.
אבל...מה יקרה אם גב` נ.א. תסבול מכאבים בברך השנייה (שלא נפגעה בתאונה עבורה מקבלת אחוזי נכות או שהיא תסבול מכאבים בעמוד השדרה המתני? בתקנה 36 נכתב: "הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים המחוייבים".
לכן, במקרים מסוימים בהם כתוצאה מהפגימה שהוכרה על ידי הועדה הרפואית כקשורה לפגיעה בעבודה ועבורה הגב` מקבלת אחוזי נכות (במקרה של גב` נ.א. הבעיה בברך עלולה להכביד בהליכה על הברך הבריאה או על העמוד שדרה מתני), פגימות חדשות שהן תוצאה מהפגימה המוכרת יוכרו גם הן כהחמרה במצב בתנאי שהקשר יוכח מעבר לספק סביר. לא רק הנפגע/ת יכול/ה לתבוע את המוסד לביטוח לאומי לברר ולקבוע מחדש את מצבו/ה. גם המוסד לביטוח לאומי רשאי לעשות כן, לפי תקנה 37, וזאת בין אם לדעת המוסד חלה החמרה במצבו של הנפגע, ובין אם חלה הטבה במצבו הקשור לאירוע המוכר. על מנת להבהיר את ההחמרה במצבך הרפואי, מומלץ לפנות למומחה לרפואה תעסוקתית בכיר מנוסה בענייני ביטוח לאומי ובעל ידע משפטי, אשר יאשר את המנגנון של החמרת מצבך.
במקרים המתאימים , תינתן חוות דעת רפואית של המנהל הרפואי היוצא של המוסד לביטוח לאומי בכל הארץ, מומחה לרפואה תעסוקתית בכיר, בעל תואר שני בלימודי משפט, בעל ניסיון של מעל 20 שנה בכתיבת חוות דעת. חוות דעת ייחודית, מבוססת ומכובדת על ידי כל הגורמים הרלבנטיים.
|