054-4729919דרך התקווה 9 דירה 6 קומה 2 גני תקווה 5591252
אובדן כושר עבודה
אובדן כושר עבודה
תביעות לחברות ביטוח
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להגן עליך במקרה של איבוד היכולת לעבוד באופן מלא או חלקי כתוצאה מתאונה, מחלה או פגיעה בריאותית אחרת.
הגדרת אובדן כושר העבודה שונה מביטוח לביטוח ותלוי במה שצוין בפוליסה. חברות הביטוח משווקות ביטוחי אובדן כושר עבודה רבים כאשר לכל אחד מהם תנאים שונים. התנאים יכולים להשתנות בכל מקרה ומקרה, כגון תקופת הביטוח, תקופת ההמתנה לתשלום תגמולי הביטוח, הגדרת מקרה הביטוח - אובדן כושר עבודה מלא או חלקי ועוד .
הגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה משמעותית לך מאד. לפיכך, עליך לבחון היטב בעת רכישת הפוליסה מתי תיחשב זכאי לתגמול וכן האם ההגדרה תואמת את מאפייני מקצועך או עבודתך.
ניתן לחלק את פוליסות הביטוח לשלושה סוגים:
ביטוחים בהם איבד המבוטח את היכולת לעבוד לכל עיסוק שהוא.
ביטוחים לפי עיסוק מבוטח ספציפי (הקרוי גם ביטוח מקצועי).
ביטוחים שאינם לפי עיסוק ספציפי.
מה ההגדרה השכיחה של אובדן כושר עבודה?
על פי ההגדרה השכיחה בחברות הביטוח (ויש הגדרות אחרות שהחברות מתאימות למצבים שונים), הנך זכאי לתשלום תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה במידה ואיבדת את היכולת לעסוק בכל מקצוע שהוא.
ההגדרה השכיחה ביותר: מקרה בו כתוצאה ממחלה או תאונה, איבדת את כושר עבודתך בשיעור של 75% (הנחשב מלא) או מעל שיעור זה, אינך מסוגל לעסוק בעיסוקך טרם האירוע או בכל עיסוק סביר אחר המתאים להשכלתך, לכישוריך או לניסיונך, כאשר מצב זה יימשך מעבר לתקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה. במקרה כזה, תהא זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח.
בביטוחים לפי עיסוק ספציפי מוגדר המונח "אי כושר עבודה" באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבודה בתנאי שאינו יכול לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות.
בביטוחים שאינם לפי עיסוק ספציפי מוגדר המונח "אי כושר עבודה" באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% והוא אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.
ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה בהן גם מבוטח אשר איבד את כושרו לעבוד באופן חלקי (למשל החל מ- 25%) יהא זכאי לתשלום תגמולי ביטוח. מדובר בהרחבה אשר כרוכה בתשלום דמי ביטוח נוספים (בדרך כלל משמעותיים מאד).
המושג אי כושר עבודה, מעורר לא מעט מחלוקות בפסיקת בתי המשפט, בעיקר בהגדרת "עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו" של המובטח. המענה לשאלה זו אינו פשוט בכלל ומשתנה משופט אחד למשנהו.
חשובה במקרים אלה חוות דעת מפורטת של מומחה בכיר ברפואה תעסוקתית, מנוסה בכתיבת חוות דעת בתחום אובדן כושר העבודה, אשר תעזור למבוטח להגדיר היטב את כושרו לעבודה מבחינה תפקודית, את כושרו להשתכר ואילו עיסוקים מתאימים וסבירים לתובע בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.
מהן טענות שכיחות של המבטחים בתביעות אובדן כושר עבודה?
המבוטח אינו נמצא במצב של אי כושר עבודה כפי שקובעת הפוליסה. טענה כי המבוטח בעל דרגת אי הכושר פחותה מ- 75% או שהמבוטח מסוגל לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים בהתאם להכשרתו, להשכלתו וניסיונו. טענה זו שכיחה מאד ונשמעת כמעט בכל בתי המשפט. רוב רופאי חברות הביטוח מתבססים על טענה זו בחוות דעתם.
טוענת חברת הביטוח כי בעת ההצטרפות לביטוח הפר המבוטח את חובת הגילוי והסתיר ממנה פרטים ומידע רפואי. אלמלא היה כך, חברת הביטוח הייתה משנה את עמדתה ביחס לביטוח, גובה פרמיות גדולות יותר או הייתה נמנעת מלבטח.
הפרת תנאי המופיע בפוליסת הביטוח ואשר שולל את כיסוי הפוליסה , כגון מבוטח אשר מאבד את כושרו לעבוד כתוצאה מצריכת אלכוהול או משימוש בסמים.
עד מתי תקבל תגמולים מחברת הביטוח?
אם הוכרו זכויותיך על ידי חברת הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה, תקבל תגמול חודשי, עד:
החלמתך מהמצב הבריאותי או חזרתך לעבודתך (הכל על פי ההגדרות בפוליסת הביטוח שלך).
תום תקופת הביטוח.
תום שנת הביטוח בה ימלאו לך 65 שנה (אם כך מצוין בפוליסה שלך). עליי להדגיש כי בעקבות העלאת גיל הפרישה בהמשך לחוק גיל פרישה (התשס"ד) 2004, עודכנה תקופת התגמול לגיל הפרישה בפוליסות חדשות.
חס וחלילה, מוות.
במקרים המתאימים , תינתן חוות דעת רפואית של המנהל הרפואי היוצא של המוסד לביטוח לאומי בכל הארץ, מומחה לרפואה תעסוקתית בכיר, בעל תואר שני בלימודי משפט, בעל ניסיון של מעל 20 שנה בכתיבת חוות דעת. חוות דעת ייחודית, מבוססת ומכובדת על ידי כל הגורמים הרלבנטיים.